様式第３号（第１２条関係）

蓮田市補助事業等計画変更・中止（廃止）申請書
年　　月　　日　
　　蓮田市長　　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　

　蓮田市補助金等交付規則第12条の規定により、次のとおり申請します。
補助年度	　　　　　　　　　　　年度	
交付決定通知年月日	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号	
補助金等の名称		
補助事業等の名称		
変更・中止（廃止）年月日	　　　　　　年　　月　　日	
計画変更の内容		
		
変更・中止（廃止）理由		
添付書類