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更新日:2023年3月20日

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担減額認定証)の交付(70歳以上74歳以下のかた)

70歳以上74歳以下のかたは、被保険者証兼高齢受給者証を医療機関等の窓口に提示することで、一定の自己負担限度額までの支払いとなります。

ただし、ひと月にひとつの医療機関での支払いが高額になる可能性があって、かつ、次の所得区分に該当する方は、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担減額認定証」の交付を申請していただき、これを医療機関に提示してください。提示がない場合は、本来の限度額より高い支払い額となる可能性があります(ただしその場合でも、後日、限度額を超えて支払われた差額を払い戻すよう申請できます)。

  • 課税所得145万円以上689万円以下の方
  • 住民税非課税世帯の方

課税所得145万円以上689万円以下の方

課税所得145万円以上689万円以下の方が、区分「現役並み所得1」「現役並み所得2」の適用を受けるためには、事前に申請して交付された「限度額適用認定証」も、被保険者証兼高齢受給者証と一緒に医療機関等に提示する必要があります。

提示がない場合には、「現役並み所得3」の適用区分でのお支払いとなります。差額は、診療月の約3か月後に蓮田市からお送りする高額療養費支給申請書で申請することにより支給されます。

住民税非課税世帯の方

住民税非課税世帯の方が区分「低所得1」「低所得2」の適用を受けるためには、事前に申請して交付された「限度額適用・標準負担額減額認定証」も、被保険者証兼高齢受給者証と一緒に医療機関等に提示する必要があります。

提示がない場合には、「一般」の適用区分でのお支払いとなります。差額は、診療月の約3か月後に蓮田市からお送りする高額療養費支給申請書で申請することにより支給されます。

70歳以上74歳以下の方の自己負担限度額

 

区分

外来の自己負限度額(個人ごとに計算)

入院及び世帯ごとの限度額

現役並み所得3

(課税所得690万円以上の方)

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

<多数回140,100円>

現役並み所得2

(課税所得380万円以上の方)

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

<多数回93,000円>

現役並み所得1

(課税所得145万円以上の方)

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

<多数回44,400円>

一般

(課税所得145万円未満の方)

18,000円

<年間上限144,000円>

57,600円

<多数回44,400円>

低所得2

8,000円

24,600円

低所得1

(年金収入80万円以下など)

8,000円

15,000円

  • 同一医療機関(入院・外来、医科・歯科別)、同一診療月であれば、医療機関の窓口でのそれぞれの支払いが、自己負担限度額までとなります。
  • 入院中の食事代、国民健康保険の適用とならない差額ベッド代や個室代、保険適用外の診療費及び諸雑費は、自己負担限度額とは別にお支払いください。
  • 認定証は、申請月の1日から有効となります。
  • 認定証は国民健康保険税に滞納があると交付できません。
  • 世帯内の被保険者に所得の申告がされていないかたがいると交付できません。

診療月から約3か月後に、世帯主あてに高額療養費支給申請書を送付しますので、お手続きしてください。

各区分の自己負担限度額や、高額療養費については、高額療養費のページもご覧下さい。

交付の申請に必要なもの

  1. 国民健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書
  2. 交付を希望するかたの被保険者証兼高齢受給者証
  3. 届出人の本人確認ができるもの(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等の官公署が発行した顔写真つきの資料です)
  4. 世帯主のマイナンバーカード(個人番号カード)またはマイナンバーの通知カード
  5. 交付を希望するかたのマイナンバーカード(個人番号カード)またはマイナンバーの通知カード
  6. 代理人選任届(別世帯のかたが、本人に代わって届出をする場合必要です)

 ※郵送で申請の場合は、2~5の原本の写しをお願いします。

 *蓮田駅西口行政センターでは、交付申請の受付のみ行っています。

 認定証につきましては、後日、郵送でお送りいたします。

 

国民健康保険限度額適用認定申請書(ワード:21KB)

国民健康保険限度額適用認定申請書(PDF:90KB)

代理人選任届(ワード:39KB)

代理人選任届(PDF:114KB)

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お問い合わせ

所属課室:国保年金課国民健康保険担当

埼玉県蓮田市大字黒浜2799番地1

電話番号:048-768-3111

内線:109