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更新日:2023年3月20日

限度額適用認定証(限度額適用・標準負担減額認定証)の交付(69歳以下のかた)

高額な医療費がかかる場合、事前に申請して交付された「限度額適用認定証(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)」(以下「認定証」)を、医療機関等の窓口に提示することで、医療費の支払を自己負担限度額までとすることができます。

  • 同一医療機関(入院・外来、医科・歯科別)、同一診療月であれば、医療機関の窓口でのそれぞれの支払いが、自己負担限度額までとなります。
  • 入院中の食事代、国民健康保険の適用とならない差額ベッド代や個室代、保険適用外の診療費及び諸雑費は、自己負担限度額とは別にお支払いください。
  • 認定証は申請月の1日から有効となります。
  • 認定証は国民健康保険税に滞納があると交付できません。
  • 世帯内の被保険者に所得の申告がされていないかたがいると交付できません。

認定証の提示ができず、自己負担限度額を超えた医療費の一部負担金を支払った場合には、蓮田市から差額分を高額療養費として支給します。
診療月から約3か月後に、世帯主あてに高額療養費支給申請書を送付しますので、お手続きしてください。

各区分の自己負担限度額や、高額療養費についての詳しいご案内は、高額療養費のページをご覧下さい。

交付の申請に必要なもの

  1. 国民健康保険限度額適用等認定申請書
  2. 交付を希望するかたの被保険者証
  3. 届出人の本人確認ができるもの(運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等の官公署が発行した顔写真つきの資料です)
  4. 世帯主のマイナンバーカード(個人番号カード)またはマイナンバーの通知カード
  5. 交付を希望するかたのマイナンバーカード(個人番号カード)またはマイナンバーの通知カード
  6. 代理人選任届(別世帯のかたが、本人に代わって届出をする場合必要です)

  郵送で申請の場合は、2~5の原本の写しをお願いします。

  蓮田駅西口行政センターでは、交付申請の受付のみ行っています。

  認定証につきましては、後日、郵送でお送りいたします。

 

国民健康保険限度額適用等認定申請書(ワード:21KB)

国民健康保険限度額適用等認定申請書(PDF:90KB)

代理人選任届(ワード:39KB)

代理人選任届(PDF:114KB)

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お問い合わせ

所属課室:国保年金課国民健康保険担当

埼玉県蓮田市大字黒浜2799番地1

電話番号:048-768-3111

内線:109