様式第５号（第４条関係）
（表）
浄化槽に関する調書
※確認済証番号
確認済証交付年月日		
建築主の
住所及び氏名	電話番号　　　　　　　　　　	
建築場所	　	
主要用途	　	
建築物の構造規模	　造　地上　　階　地下　　階建て　延べ面積　　㎡	
建築物の用途別処理対象人員算定	建築物の
用途	算定床面積	単位当たり算定人員	処理対象人員	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	（計　　人）	
使用予定人員及び算定根拠	　　　　　　　　　　　人	
便器数	大便器　　個　　小便器　　個　　女子専用　　個
兼用便器　　個	
種類	・浄化槽法第１３条による認定	
	（　）認定浄化槽	名称　　　　　　　　　　　　　	
		認定番号　　―　　　―　　　―　　	
	・昭和５５年建設省告示第１２９２号第　　第　号
・建築基準法第６８条の２５による認定
国土交通大臣認定浄化槽　認定番号	
処理能力	日平均汚水量	ｍ3／日	
	生物化学的酸素要求量の除去率	％以上	
	放流水の生物化学的酸素要求量	㎎／ｌ以下	
浄化槽工事業者の住所及び氏名	　　　　　　　　　（登　　　）　　 　第　　　　　　号
　　　　　知事　　（届　　　）
電話番号　　　　　　　	
使用開始予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
その他特記すべき事項	　	
浄化槽の仕様等	
槽の材質	製	排気管	径　　　　㎝　長さ　　　　ｍ	

汚水管	導入管内径　　㎝　勾配　１／
排水管内径　　㎝　勾配　１／	受　付　欄	　	
汚水の排水方法	自然流下
ポンプ　　　　　　kW　　　　　台			
通気孔	cm2			
　（注）１　確認申請書の正本に３部、副本に１部添付すること。
　　　　２　認定浄化槽については、裏面の記入は省略することができる。

（裏）
方式容量等	処理方法	　	
	（フローシート）	
	各単位装置の名称	室数	内容又は容量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
備考