様式第４号（第４条関係）

危険物に関する調書
※確認済証番号
　確認済証交付年月日	　	地域・地区	　	
建築主等の
住所及び氏名	電話番号　	
建築（築造）場所	　	
建築物等の主要用途	　	危険物の主要用途	　	
施設の種別及び構造	　	
品　　　　名	常時貯蔵する数量	製造所又は他の事業を営む工場において処理する数量	
	現在	申請部分	現在	申請部分	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
基準時の状況

（基準時年月日）

年　　月　　日	品名	数量	品名	数量	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
備考	　	
　（注）１　※欄には、記入しないこと。
　　　　２　確認申請書の正本及び副本にそれぞれ１部添付をすること。
　　　　３　「基準時」とは、建築基準法施行令第１３７条の規定による期間の始期をいう。
　　　　４　基準時の状況欄には、不適格危険物がある場合は必ず記入すること。