Author: 第一法規株式会社
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様式第１１号（第１２条の２関係）

工事監理者
工事施工者

の決定（変更）届出書

年　　月　　日　　　　　　
　蓮田市長　宛て
　建築主事　宛て

建築主

住所
氏名

さきに確認を受けた次の建築物の工事監理者(工事施工者)を次のとおり決定（変更）したので、

蓮田市建築基準法施行細則第12条の2

第1項
第3項

の規定により、届け出ます。

工事監理者
（代表となる工事監理者）
　資格
　氏名
　建築士事務所名

　郵便番号
　所在地
　電話番号
　工事と照合する設計図書

（その他の工事監理者）
　資格
　氏名
　建築士事務所名

　郵便番号
　所在地
　電話番号
　工事と照合する設計図書

（　　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　号

　（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　号

　（　　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　号

　（　　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　号

工事施工者
　氏名
　営業所名

　郵便番号
　所在地
　電話番号

建設業の許可（　　　　　　）第　　　　　　　号

確認済証番号 | | 確認済証交付年月日 |
建築場所 |
主要用途 |
工事種別 |
構造規模 |
備考 |
（注）１　工事監理者欄は、代表となる工事監理者及び届出に係る建築物に係るすべての工事監理者について記入してください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。変更の場合には、変更後のすべての工事監理者について記入してください。
　　　２　工事監理者の届出に際しては、当該工事監理者の建築士免許証の写しを添えてください。