Author: 第一法規株式会社
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様式第１２号（第１２条の２関係）

工事施工者の決定（変更）届出書

年　　月　　日　
　蓮田市長　宛て
　建築主事　宛て
住所　　　　　　　　　　　　
築造主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

第2項
第4項

　さきに確認を受けた次の工作物の工事施工者を次のとおり決定（変更）したので、蓮田市建築基準法施行細則第12条の2　　　　の規定により、届け出ます。

工事施工者
　氏名
　営業所名

　郵便番号
　所在地
　電話番号

建設業の許可（　　　　　）第　　　　　　　号

確認済証番号 |
確認済証交付年月日 |
築造場所 |
工作物の用途 |
工事種別 | 新築、増築、改築、その他（　　　　　　　）
構造規模 |
備考 |