様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
　蓮田市長　　　　宛て

住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　建築物のエネルギー消費性能の向上に関する法律第　条第　項の規定による認定の申請を次のとおり取り下げます。
申請の種類	認定申請　 ・ 　変更認定申請 	
申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請に係る建築物の位置		
取下げの理由		
備考	※受理年月日	
	年　　月　　日受理	
注意
１　※印の欄には、記入しないでください。
２　氏名（法人にあっては代表者の氏名）を自署することにより、押印を省略することができます。