様式第１号（第３条関係）

申請取下届

年　　　月　　　日　

　　蓮田市長　宛て

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　先に提出した（認定申請・変更認定申請・承認申請）を取り下げたいので、蓮田市長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第３条の規定により届け出ます。

申請受付番号	第　　　　　号	
申請受付年月日	年　　月　　日	
住宅の位置（地名地番）	　	
取下げの理由	
備考	※受理年月日	
	　　年　　月　　日受理	
　注意
　　※印の欄には、記入しないでください。