様式第４号（第４条関係）
 
　　年　　月　　日　　
　蓮田市長　　　　宛て
住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
　認定建築物エネルギー消費性能向上計画に基づくエネルギー消費性能の向上のための建築物の新築等を取りやめたいので次のとおり申し出ます。
認定（変更認定）番号	　　　　　第　　　　号	
認定（変更認定）年月日	年　　　　月　　　　日	
認定建築物の位置		
取りやめの理由		
備考	※受理年月日	
	年　　月　　日受理	
注意
１　※印の欄には、記入しないでください。
２　氏名（法人にあっては代表者の氏名）を自署することにより、押印を省略することができます。