様式第１３号（第１３条関係）
工事取りやめ届	一部
全部	

年　　月　　日

　　蓮田市長　　宛て
　　建築主事　　宛て

建築主（築造主）住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　さきに確認（許可・認定）を受けた次の建築物（工作物）は、建築（築造）を取り	
やめましたので、蓮田市建築基準法施行細則第13条	第1項
第2項
第3項	の規定により届け	
出ます。	
工事取りやめ年月日	　	
確認済証交付
（許可・認定）	年月日	　	
確認済証
（許可・認定）	番号	　	
建築（築造）場所	　	
工事種別	　	
主要用途	　	
構造規模	　	
理由

	
受付	受理年月日	
　	年　　月　　日
受理	
	　	
　（注）１　この届出書は、２部提出すること。
　　　　２　１部には、確認済証、許可通知書又は認定通知書を添付すること。