様式第４号（第４条関係）
取　り　や　め　申　出　書

年　　月　　日　
　　蓮田市長　宛て

住所
　申請者
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

認定低炭素建築物新築等計画に基づく低炭素建築物の新築等を取りやめたいので、蓮田市都市の低炭素化の促進に関する法律施行細則第４条の規定により申し出ます。

認定(変更認定)番号	
第　　　　　　　号	
認定(変更認定)年月日	年　　　月　　　日	
建築物の位置
(地名地番)	　	
理由

	
備考	※受理年月日	
	年　　月　　日受理	
注意
　※印の欄には、記入しないでください。