更新日：2023年3月31日

住所地外接種届出について（令和5年3月31日更新）

令和５年春開始接種に伴い、申請様式を更新しました。（令和5年3月31日更新）

住所地外接種届

新型コロナワクチンは原則、住民票所在地の市町村で接種を行うこととされていますが、やむを得ない事情で他市町村での接種を希望する場合は、接種先の市町村に住所地外接種届の申請をする必要があります。詳細は接種希望先の市町村にお問い合わせください。

蓮田市での接種を希望する場合

他市町村に住民票があり、蓮田市での接種を希望するかたは、交付される「住所地外接種届出済証」、「予約システム利用番号通知書」を接種の際に必ずお持ちください。

※今までに住所地外接種届を提出したかたでも、新たに接種をする際に、住所地外接種を希望する場合は、改めて申請が必要です。

対象者

• 単身赴任者
• 遠隔地へ下宿中の学生
• 出産のために里帰りしている妊産婦
• 主治医・かかりつけ医が蓮田市にある（※12歳以上の初回接種（1・2回目接種）は除く）
• 居住実態が蓮田市である
• その他、やむを得ない事情がある

申請手続き

【住所地外接種届】に必要事項を記入し、添付書類とともに、申請先に郵送もしくは、健康増進課窓口で申請してください。
到着後、申請から交付まで1週間程度で「住所地外接種届出済証」、「予約システム利用番号通知書」を発行し、居所宛てに発送となります。

必要書類

　・住所地外接種届（word版）（ワード：20KB）
　・住所地外接種届（pdf版）（PDF：472KB）
　　　記入例（本人の申請）（PDF：599KB）
　　　記入例（本人以外の申請）（PDF：609KB）
　・住民票所在地から送付された接種券（写し）
　・接種済証または、接種記録書の写し（3・4・5回目接種の場合）
　・本人確認書類（郵送の場合は写し）
　・切手を貼った返信用封筒（郵送の場合のみ）

申請の制限（12歳以上：1・2回目接種のみ）

12歳以上のかたの1・2回目の接種については、遠方からの単身赴任や里帰り出産による帰省などで、蓮田市に住居しているかたのみ申請を受け付けることといたします。
※かかりつけ医が蓮田市にある場合の申請は、受付終了といたします。

注意事項

蓮田市では、予約受付に必要な番号の発行を受ける必要があります。住所地外接種届が不要とされているかたも、申請が必要となりますのでご注意ください。
（高齢者施設に入所されているかた、入院されているかたは予約が不要のため、申請が不要となります。）

申請先

　〒349-0193
　蓮田市大字黒浜2799番地1
　蓮田市健康増進課新型コロナウイルスワクチン接種推進担当
　048-768-3111（内線141、193）