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更新日:2021年5月1日

住所地外接種届・再発行申請について(令和3年5月1日更新)

住所地外接種届

新型コロナワクチンは原則、住民票所在地の市町村で接種を行うこととされていますが、やむを得ない事情で他市町村での接種を希望する場合は、接種先の市町村に住所地外接種届の申請をする必要があります。詳細は接種希望先の市町村にお問い合わせください。

蓮田市での接種を希望する場合

他市町村に住民票があり、蓮田市での接種を希望するかたは、郵送または健康増進課窓口に申請をしてください。申請から交付まで1週間程度要します。 原則、住民票登録の住所地への発送となります。
申請後、交付される「住所地外接種届出済証」、「予約システム利用番号通知書」は、接種の際に必ずお持ちください。

注意事項

蓮田市では、予約受付に必要な番号の発行を受ける必要があります。住所地外接種届が不要とされているかたも、申請が必要となりますのでご注意ください。
(高齢者施設に入所されているかた、入院されているかたは予約が不要のため、申請が不要となります。
 詳細については、現在調整中です。)

申請先

 〒349-0193
 蓮田市大字黒浜2799番地1
 蓮田市健康増進課新型コロナウイルスワクチン接種推進担当

必要書類

 ・住所地外接種届(word版)(ワード:18KB)
 ・住所地外接種届(pdf版)(PDF:438KB)
   記入例(本人の申請)(PDF:552KB)
   記入例(本人以外の申請)(PDF:563KB)
 ・住民票所在地から送付された接種券(写し)
 ・本人確認書類(郵送の場合は写し)
 ・切手を貼った返信用封筒(郵送の場合のみ)

接種券再発行

紛失等で接種券の再発行が必要な場合は、郵送、電話または健康増進課窓口で申請をしてください。
申請から交付まで1週間程度要します。原則、住民票登録の住所地への発送となります。

申請先

 〒349-0193
 蓮田市大字黒浜2799番地1
 蓮田市健康増進課新型コロナウイルスワクチン接種推進担当
 048-768-3111(内線141、193)

必要書類

 ・接種券再発行申請書(word版)(ワード:19KB)
 ・接種券再発行申請書(pdf版)(PDF:422KB)
   記入例(本人の申請)(PDF:541KB)
   記入例(本人以外の申請)(PDF:553KB)
 ・破損等した接種券(ある場合)
   ・本人確認書類(郵送の場合は写し)
 ・切手を貼った返信用封筒(郵送の場合のみ)

 


 
 

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お問い合わせ

所属課室:健康増進課新型コロナウイルスワクチン接種推進担当

埼玉県蓮田市大字黒浜2799番地1

電話番号:048-768-3111

内線:141