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更新日:2022年7月28日

住所地外接種届・再発行申請について(令和4年7月28日更新)

4回目接種の再発行申請書について一部更新しました。(令和4年7月28日更新)

住所地外接種届

新型コロナワクチンは原則、住民票所在地の市町村で接種を行うこととされていますが、やむを得ない事情で他市町村での接種を希望する場合は、接種先の市町村に住所地外接種届の申請をする必要があります。詳細は接種希望先の市町村にお問い合わせください。

蓮田市での接種を希望する場合

他市町村に住民票があり、蓮田市での接種を希望するかたは、郵送または健康増進課窓口に申請をしてください。申請から交付まで1週間程度要します。 原則、住民票登録の住所地への発送となります。
申請後、交付される「住所地外接種届出済証」、「予約システム利用番号通知書」は、接種の際に必ずお持ちください。

※1~3回目接種の際に住所地外接種届を提出した方でも、3回目または4回目接種において、住所地外接種を希望する場合は、改めて申請が必要です。

申請の制限(1・2回目接種のみ)

1・2回目の接種については、遠方からの単身赴任や里帰り出産による帰省などで、蓮田市に住居しているかたのみ申請を受け付けることといたします。
※かかりつけ医が蓮田市にある場合の申請は、受付終了といたします。

注意事項

蓮田市では、予約受付に必要な番号の発行を受ける必要があります。住所地外接種届が不要とされているかたも、申請が必要となりますのでご注意ください。
(高齢者施設に入所されているかた、入院されているかたは予約が不要のため、申請が不要となります。)

申請先

 〒349-0193
 蓮田市大字黒浜2799番地1
 蓮田市健康増進課新型コロナウイルスワクチン接種推進担当

必要書類

 ・住所地外接種届(word版)(ワード:20KB)
 ・住所地外接種届(pdf版)(PDF:475KB)
   記入例(本人の申請)(PDF:593KB)
   記入例(本人以外の申請)(PDF:603KB)
 ・住民票所在地から送付された接種券(写し)
 ・接種済証または、接種記録書の写し(3・4回目接種の場合)
 ・本人確認書類(郵送の場合は写し)
 ・切手を貼った返信用封筒(郵送の場合のみ)

接種券再発行

紛失等で接種券の再発行が必要な場合は、郵送、電話または健康増進課窓口で申請をしてください。
申請から交付まで1週間程度要します。原則、住民票登録の住所地への発送となります。

3回目の接種券発行(他市町村で2回接種を受けた後に蓮田市に転入したかた)

2回目の新型コロナウイルスワクチン接種後に蓮田市に転入されたかたは、市に接種記録がないため3回目の接種券が発行できません。3回目接種を希望するかたは、郵送か健康増進課窓口で申請してください。

4回目の接種券発行(他市町村で3回接種を受けた後に蓮田市に転入したかた)

3回目の新型コロナウイルスワクチン接種後に蓮田市に転入されたかたは、市に接種記録がないため4回目の接種券が発行できません。4回目接種を希望するかたは、郵送か健康増進課窓口で申請してください。
※3回目の新型コロナウイルスワクチン接種後に、令和4年5月31日以前に転入されたかたは、転入前の自治体の接種情報を蓮田市から照会するため、原則申請不要です。

申請先

 〒349-0193
 蓮田市大字黒浜2799番地1
 蓮田市健康増進課新型コロナウイルスワクチン接種推進担当
 048-768-3111(内線141、193)

必要書類

1~3回目の接種券申請書

 ・接種券再発行申請書(word版)(ワード:20KB)
 ・接種券再発行申請書(pdf版)(PDF:449KB)
   記入例(本人の申請)(PDF:575KB)
   記入例(本人以外の申請)(PDF:594KB)
 ・破損等した接種券(ある場合)
   ・本人確認書類の写し
 ・接種済証または、接種記録書の写し(3回目の接種券発行申請の場合)

4回目の接種券申請書

 ・接種券再発行申請書(word版)(ワード:25KB)
 ・接種券再発行申請書(pdf版)(PDF:720KB)
    記入例(本人の申請)(PDF:810KB)
    記入例(本人以外の申請)(PDF:815KB)
 ・破損等した接種券(ある場合)
   ・本人確認書類の写し
 ・接種済証または、接種記録書の写し

 


 
 

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お問い合わせ

所属課室:健康増進課新型コロナウイルスワクチン接種推進担当

埼玉県蓮田市大字黒浜2799番地1

電話番号:048-768-3111

内線:141