規則様式第７号
蓮田市補助金等交付請求書
年　　月　　日　
　　蓮田市長　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は団体名　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印

　蓮田市補助金等交付規則第16条の規定により、次のとおり請求します。
補助年度	　　　　　　　　　　　年度	
交付決定通知年月日	　　　　　年　　月　　日〇〇〇第　　　　　号	
補助金等の名称	蓮田市防犯カメラ設置補助金	
補助事業等の名称	蓮田市防犯カメラ設置補助事業	
補助金等交付確定額
（補助金等交付決定額）	円　　　　　	
補助金等既交付額	円　　　　　	
今回補助金等交付請求額	円　　　　　	
未交付額	円　　　　　	
振込先金融機関名	銀行
信金　　　　　　　　支店
農協	
預金種目口座番号	□普通
□当座	口座番号									
ゆうちょ銀行	通帳記号	１				０	※	6桁目は※欄に記入	
	通帳番号									
フリガナ		
口座名義		
添付書類	□補助金等確定通知書（補助金等決定通知書）の写し