文化財資料寄託申請書

年　　月　　日　　

　　　蓮田市教育委員会　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　蓮田市文化財展示館設置及び管理条例施行規則第６条第１項の規定により、文化財資料を寄託したいので、次のとおり申請します。

寄託期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　	
文化財資料名	数量	備考