様式第６号(第１２条関係)
史跡黒浜貝塚使用料減免申請書
年　　月　　日
蓮田市教育委員会　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　次のとおり、史跡黒浜貝塚使用料の減免を受けたいので申請します。
行為の期間	年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分から
年　　月　　日（　　）午前・午後　　時　　分まで	
行為の目的	
	
使　 用 　料	減免前使用料	減免額	合計	
	　　　　　　円	　　　　　　円	　　　　　　　　　円	
減免理由		
添付資料
（1）	事業概要書
（2）	予算書
（3）	市又は教育委員会が構成員であることがわかる資料