様式第２号(第７条関係)
史跡黒浜貝塚行為変更許可申請書
年　　月　　日
　　蓮田市教育委員会　あて
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け第　　　号で行為許可をいただきました事項について、下記の内容に変更したいので申請します。
変更事項	　	
変更理由		
備考