更新日：2024年4月3日

介護保険申請書・届出書（事業者向け）（令和6年4月1日以降）

居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス事業所指定申請等関係書類

指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）により、令和6年4月1日から厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたため、様式は下記のとおり変更となります。

申請書・届出書

• 指定申請書　別紙様式第二号(一)（エクセル：30KB）
• 指定更新申請書　別紙様式第二号(二)（エクセル：30KB）
• 廃止・休止届出書　別紙様式第二号(三)（エクセル：24KB）
• 変更届出書　別紙様式第二号(四)（エクセル：24KB）
• 再開届出書　別紙様式第二号(五)（エクセル：21KB）
• 指定辞退届出書　別紙様式第二号(六)（エクセル：22KB）

標準様式

• 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：17KB）
• 標準様式3_平面図（エクセル：11KB）
• 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：12KB）
• 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
• 標準様式6_誓約書（エクセル：20KB）
• 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）

付表、チェックリスト

 

サービス種類	付表	チェックリスト
定期巡回・随時対応型訪問介護看護	付表第二号(一)（エクセル：25KB）	チェックリスト(一)（エクセル：23KB）
夜間対応型訪問介護	付表第二号(二)（エクセル：26KB）	チェックリスト(二)（エクセル：23KB）
地域密着型通所介護	付表第二号(三)（エクセル：43KB）	チェックリスト(三)（エクセル：22KB）
認知症対応型通所介護	付表第二号(四)（エクセル：46KB） 付表第二号(五)（エクセル：51KB）	チェックリスト(四)（エクセル：25KB） チェックリスト(五)（エクセル：25KB）
小規模多機能型居宅介護	付表第二号(六)（エクセル：36KB）	チェックリスト(六)（エクセル：30KB）
認知症対応型共同生活介護	付表第二号(七)（エクセル：27KB）	チェックリスト(七)（エクセル：30KB）
地域密着型特定施設入居者生活介護	付表第二号(八)（エクセル：25KB）	チェックリスト(八)（エクセル：27KB）
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	付表第二号(九)（エクセル：33KB）	チェックリスト(九)（エクセル：32KB）
看護小規模多機能型居宅介護	付表第二号(十)（エクセル：38KB）	チェックリスト(十)（エクセル：29KB）
居宅介護支援	付表第二号(十一)（エクセル：21KB）	チェックリスト(十一)（エクセル：27KB）
介護予防支援	付表第二号(十二)（エクセル：21KB）	チェックリスト(十二)（エクセル：26KB）

 

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

• 01_標準様式1_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル：152KB）
• 02_標準様式1_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：265KB）
• 03_標準様式1_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：192KB）
• 04_標準様式1_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：192KB）
• 05_標準様式1_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：168KB）
• 06_標準様式1_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：273KB）
• 07_標準様式1_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：162KB）
• 08_標準様式1_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：193KB）
• 09_標準様式1_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：267KB）
• 10_標準様式1_勤務表_療養通所介護（エクセル：253KB）
• 11_標準様式1_勤務表_居宅介護支援（エクセル：92KB）
• 12_標準様式1_勤務表_汎用（エクセル：123KB）

 

介護給付費算定に係る届出

• 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：24KB）
• R6.4・5介護給付算定に係る体制等状況一覧表等（居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型）（エクセル：935KB）
• R6.6〜介護給付算定に係る体制等状況一覧表等（居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型）（エクセル：896KB）

 

令和6年度介護報酬改定については下記をご確認ください。

令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ）（外部サイトへリンク）

訪問介護の生活援助が規定回数以上となる居宅サービス計画届出関係書類

• 訪問介護の生活援助が規定回数以上となる居宅サービス計画の届出書（PDF：151KB）

事故報告

• 事故報告様式（エクセル：69KB）

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