更新日：2022年5月1日

自己負担金の費用免除について

住民税非課税世帯のかた、生活保護世帯のかたは、事前の申請により蓮田市の実施する各種検診、予防接種等の自己負担金の免除が受けられます。

申請に際してのご注意

• 住民税非課税世帯とは、世帯を構成している全員の住民税が非課税である世帯をいいます。世帯の中に課税者がいる場合は該当になりません。
• 1月1日現在における、世帯の課税状況を確認します。
• 申請日の前年に蓮田市に住民登録がなかったかたは、前住所での対象者及び同一世帯のかたの非課税証明書が必要となります。予めご了承ください。

手続きについて

• 各種検診、予防接種等を受ける前に、蓮田市健康増進課で費用免除の申請をしてください。なお、受診後、接種後の申請はできません。
• 申請書類の確認後、免除の該当者となるかたには、ご希望された対象となっている検診、予防接種ごとに証明書を発行します。

申請方法

窓口に申請に 来るかた	申請に必要なもの （申請書のほかに、以下のものをご用意ください）	記入例
対象者（本人）	申請書（PDF：103KB） 顔写真付きの本人確認書類	申請書記入例（PDF：128KB）
対象者と同一世帯のかた	申請書（PDF：103KB） 対象者の顔写真付きの本人確認書類 申請者の顔写真付きの本人確認書類	申請書記入例（PDF：128KB）
対象者と同一世帯でないかた	申請書（PDF：103KB） 対象者の顔写真付きの本人確認書類 申請者の顔写真付きの本人確認書類 委任状（PDF：57KB）	申請書、委任状記入例（PDF：147KB）
申請日の前年、 蓮田市に住民登録がなかったかた	対象者（申請者）の顔写真付きの本人確認書類  前住所での対象者及び同一世帯のかたの非課税証明書	申請者により記入例が異なりますので、該当するものを上記からご参照ください

• 顔写真付きの本人確認書類とは、マイナンバーカードや運転免許証、パスポート、身体障害者手帳等のことです。

顔写真付きの本人確認書類をお持ちでない場合、以下から2点が必要です
健康保険証 年金手帳 児童扶養手当証書 特別児童扶養手当証書 官公庁から発行されていて氏名と住所または生年月日が記載されているもの（市から発行された健（検）診受診券、納税通知書、公共料金の支払明細書、生活保護受給者証等）

申請書、委任状

健康増進課の窓口でお渡ししています。（上記からダウンロードもできます。）

委任状につきましては様式を定めておりません。

ご自身で作成する場合は健康増進事業等一部自己負担金免除申請の手続きに関することの委任状であることを明記してください。