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更新日:2019年10月4日

自己負担金の費用免除について

住民税非課税世帯のかた、生活保護世帯のかたは、事前の申請により次の健康診査、各種検診、予防接種等の自己負担金の免除が受けられます。

  • 特定健康診査
  • 後期高齢者健康診査
  • 各種がん検診
  • 肝炎ウイルス検診
  • 骨粗しょう症検診
  • 高齢者インフルエンザ予防接種
  • 高齢者肺炎球菌予防接種

申請に際してのご注意

  • 住民税非課税世帯とは、世帯を構成している全員の住民税が非課税である世帯をいいます。世帯の中に課税者がいる場合は該当になりません。
  • 1月1日現在における、世帯の課税状況を確認します。
  • 1月1日時点で、蓮田市に住民登録がなかったかたは、ご申請いただいてから証明書の発行に数日、お時間をいただく場合がございます。予めご了承ください。

手続きについて

  • 健康診査や各種検診、予防接種等を受ける前に、蓮田市健康増進課で費用免除の申請をしてください。なお、受診後、接種後の申請はできません。
  • 申請書類の確認後、免除の該当者となるかたには、ご希望された対象となっている健(検)診、予防接種ごとに証明書を発行します。

申請方法

窓口に申請に

来るかた

申請に必要なもの

(申請書のほかに、以下のものをご用意ください)

記入例

対象者(本人)

  1. 対象者のマイナンバーカード(写しでも可)
  2. 通知カード(写しでも可)+顔写真付きの本人確認書類
  3. 印鑑
  • 上記、1、2については、どちらかをご用意ください。

申請書(PDF:139KB)

対象者と同一世帯のかた

  1. 対象者のマイナンバーカード、または通知カード(写しでも可)
  2. 対象者の印鑑
  3. 申請者の顔写真付きの本人確認書類
  4. 申請者の印鑑

申請書(PDF:139KB)

対象者と同一世帯でないかた

  1. 対象者のマイナンバーカード、または通知カード(写しでも可)
  2. 対象者の印鑑
  3. 申請者の顔写真付きの本人確認書類
  4. 申請者の印鑑
  5. 委任状

申請書、委任状(PDF:157KB)

  • 顔写真付きの本人確認書類とは、運転免許証やパスポート、身体障害者手帳等のことです。

顔写真付きの本人確認書類をお持ちでない場合、以下から2点が必要です

  • 保険証
  • 年金手帳
  • 児童扶養手当証書
  • 特別児童扶養手当証書
  • 官公庁から発行されていて氏名と住所または生年月日が記載されているもの(市から発行された健(検)診受診券、納税通知書、公共料金の支払明細書、生活保護受給者証等)

申請書、委任状

健康増進課の窓口でお渡ししています。(下記からダウンロードもできます。)

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お問い合わせ

所属課室:健康増進課健康増進担当

埼玉県蓮田市大字黒浜2799番地1

電話番号:048-768-3111

内線:142