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更新日:2020年4月1日

高齢者サービス申請書・届出書

車いす借用書(ワード:21KB)

ねたきり老人等介護者手当受給資格認定申請書(ワード:25KB)

配食サービスに関するもの

配食サービス事業利用申請書(ワード:17KB)

配食サービス事業利用変更申請書(ワード:16KB)

配食サービス事業利用資格喪失・辞退届(ワード:23KB)

配食サービス事業利用者等状況変更届(ワード:20KB)

配食サービス事業利用停止・再開届(ワード:20KB)

日常生活用具給付に関するもの

日常生活用具給付等申請書(持ち家用)(ワード:16KB)

日常生活用具給付等申請書(借家用)(ワード:17KB)

移送サービスに関するもの

移送サービス利用券交付申請書(ワード:16KB)

移送サービス利用券再交付申請書(ワード:19KB)

移送サービス利用券更新申請書(ワード:19KB)

緊急通報システムに関するもの

緊急通報システム申請書(持ち家用)(ワード:80KB)

緊急通報システム申請書(借家・アパート用)(ワード:80KB)

緊急通報システム申請書(親族の持ち家用)(ワード:80KB)

緊急通報システム変更・資格喪失・辞退届(ワード:18KB)

徘徊高齢者等家族支援事業に関するもの

徘徊高齢者等家族支援事業利用申請書(ワード:40KB)

徘徊高齢者等家族支援事業利用変更届(ワード:37KB)

救急医療情報キットに関するもの

救急医療情報キット等受領書(ワード:18KB)

救急情報用紙(PDF:146KB)

救急医療情報キット取扱説明書(PDF:209KB)

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お問い合わせ

所属課室:長寿支援課高齢福祉担当

埼玉県蓮田市大字黒浜2799番地1

電話番号:048-768-3111

内線:136