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更新日:2022年5月1日

介護保険申請書・届出書(市民のかた向け)

介護保険関係申請様式一覧

介護保険に必要となる申請書・届出書のうち、市民のかたが利用する様式を掲載してあります。下記よりダウンロードのうえ、ご利用ください。

平成28年1月1日より一部の様式にマイナンバー(個人番号)の記載欄を追加しました。マイナンバーが追加された様式を提出(申請)する際は、原則としてマイナンバーの記載が必要となり、本人確認のためマイナンバーカードや運転免許証等の提示が必要になります。ご注意ください。

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お問い合わせ

所属課室:長寿支援課介護保険担当

埼玉県蓮田市大字黒浜2799番地1

電話番号:048-768-3111

内線:146