更新日：2025年2月27日

介護保険申請書・届出書（市民のかた向け）

介護保険関係申請様式一覧

介護保険に必要となる申請書・届出書のうち、市民のかたが利用する様式を掲載してあります。下記よりダウンロードのうえ、ご利用ください。

• 介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新）申請書（PDF：134KB）
• 介護保険要介護認定・要支援認定（区分変更）申請書（PDF：130KB）
• 介護保険訪問調査予定表（新規・変更・更新）（PDF：372KB）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：126KB）
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：130KB）
• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能用）（PDF：116KB）
• 介護保険居宅介護（予防）特定福祉用具購入費支給申請書（PDF：118KB）
• 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（PDF：115KB）
• 介護保険負担限度額認定申請書（エクセル：82KB）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（PDF：37KB）
• 介護保険被保険者証等再交付申請書（PDF：88KB）
• 要介護認定等に係る情報提供申請書（ワード：102KB）
• 介護保険関係書類送付先変更届・廃止届（ワード：37KB）

平成28年1月1日より一部の様式にマイナンバー（個人番号）の記載欄を追加しました。マイナンバーが追加された様式を提出（申請）する際は、原則としてマイナンバーの記載が必要となり、本人確認のためマイナンバーカードや運転免許証等の提示が必要になります。ご注意ください。