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更新日：2025年1月16日
介護保険申請書・届出書等（事業者向け）（令和6年4月1日以降）
居宅介護支援事業所及び地域密着型サービス事業所指定申請等関係書類
指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令（令和5年厚生労働省令第46号）により、令和6年4月1日から厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたため、様式は下記のとおり変更となります。
申請書・届出書
- 指定申請書 別紙様式第二号(一)（エクセル：30KB）
- 指定更新申請書 別紙様式第二号(二)（エクセル：30KB）
- 廃止・休止届出書 別紙様式第二号(三)（エクセル：24KB）
- 変更届出書 別紙様式第二号(四)（エクセル：24KB）
- 再開届出書 別紙様式第二号(五)（エクセル：21KB）
- 指定辞退届出書 別紙様式第二号(六)（エクセル：22KB）
標準様式
- 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：17KB）
- 標準様式3_平面図（エクセル：11KB）
- 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：12KB）
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：10KB）
- 標準様式6_誓約書（エクセル：20KB）
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）
付表、チェックリスト
| サービス種類 | 付表 | チェックリスト |
| 定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表第二号(一)（エクセル：25KB） | チェックリスト(一)（エクセル：23KB） |
| 夜間対応型訪問介護 | 付表第二号(二)（エクセル：26KB） | チェックリスト(二)（エクセル：23KB） |
| 地域密着型通所介護 | 付表第二号(三)（エクセル：43KB） | チェックリスト(三)（エクセル：22KB） |
| 認知症対応型通所介護 | ||
| 小規模多機能型居宅介護 | 付表第二号(六)（エクセル：36KB） | チェックリスト(六)（エクセル：30KB） |
| 認知症対応型共同生活介護 | 付表第二号(七)（エクセル：27KB） | チェックリスト(七)（エクセル：30KB） |
| 地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表第二号(八)（エクセル：25KB） | チェックリスト(八)（エクセル：27KB） |
| 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表第二号(九)（エクセル：33KB） | チェックリスト(九)（エクセル：32KB） |
| 看護小規模多機能型居宅介護 | 付表第二号(十)（エクセル：38KB） | チェックリスト(十)（エクセル：29KB） |
| 居宅介護支援 | 付表第二号(十一)（エクセル：21KB） | チェックリスト(十一)（エクセル：27KB） |
| 介護予防支援 | 付表第二号(十二)（エクセル：21KB） | チェックリスト(十二)（エクセル：26KB） |
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
- 01_標準様式1_勤務表_夜間対応型訪問介護（エクセル：152KB）
- 02_標準様式1_勤務表_認知症対応型通所介護（エクセル：265KB）
- 03_標準様式1_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：192KB）
- 04_標準様式1_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：192KB）
- 05_標準様式1_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：168KB）
- 06_標準様式1_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：273KB）
- 07_標準様式1_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：162KB）
- 08_標準様式1_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：193KB）
- 09_標準様式1_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：267KB）
- 10_標準様式1_勤務表_療養通所介護（エクセル：253KB）
- 11_標準様式1_勤務表_居宅介護支援（エクセル：92KB）
- 12_標準様式1_勤務表_汎用（エクセル：123KB）
介護給付費算定に係る届出
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：24KB）
- R6.4・5介護給付算定に係る体制等状況一覧表等（居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型）（エクセル：935KB）
- R6.6〜介護給付算定に係る体制等状況一覧表等（居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型）（エクセル：896KB）
令和6年度介護報酬改定については下記をご確認ください。
令和6年度介護報酬改定について（厚生労働省ホームページ）（外部サイトへリンク）
訪問介護の生活援助が規定回数以上となる居宅サービス計画届出関係書類
事故報告
メール、郵送、Fax、持参いずれかの方法にてご提出ください。
介護保険認定調査
主治医意見書作成料請求書
軽度者に係る福祉用具貸与の確認申請書
介護保険被保険者証の発行等に係る委任状
上記委任状様式と同様の記載があれば、事業者独自の様式をお使いいただくことも可能です。
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