更新日：2024年12月6日

限度額適用認定証（限度額適用・標準負担減額認定証）の交付（70歳～74歳のかた）

高額な医療費がかかる場合、「限度額適用認定証（住民税非課税世帯のかたは「限度額適用・標準負担額減額認定証」）」（以下「認定証」）を、医療機関等の窓口に提示することで、高額療養費制度における限度額を超える窓口での支払いが免除されます。

「認定証」の交付は、申請手続きが必要です。医療機関等に受診する前に手続きをしてください。

【申請が必要なかた】所得区分は下記の表で確認してください。

• 現役並み所得1
• 現役並み所得2
• 低所得1、低所得2（住民税非課税世帯のかた）

【注意事項】

• マイナ保険証で医療機関等に受診されるかたは、認定証がなくても、高額療養費制度における限度額を超える窓口での支払いが免除されます。
• 「現役並み所得3」と「一般」の所得区分のかたは、紙の保険証、資格確認書のいずれかを医療機関等の窓口に提示することで高額療養費制度の自己負担限度額が適用されるため、認定証の申請は不要です。

70歳～74歳のかたの自己負担限度額

区分	外来の自己負限度額（個人ごとに計算）	入院及び世帯ごとの限度額
現役並み所得3 （課税所得690万円以上のかた）	252,600円+（総医療費-842,000円）×1％ <多数回140,100円>
現役並み所得2 （課税所得380万円以上のかた）	167,400円+（総医療費-558,000円）×1％ <多数回93,000円>
現役並み所得1 （課税所得145万円以上のかた）	80,100円+（総医療費-267,000円）×1％ <多数回44,400円>
一般 （課税所得145万円未満のかた）	18,000円 <年間上限144,000円>	57,600円 <多数回44,400円>
低所得2	8,000円	24,600円
低所得1 （年金収入80万円以下など）	8,000円	15,000円

【注意事項】

• 同一医療機関（入院・外来、医科・歯科別）、同一診療月であれば、医療機関の窓口でのそれぞれの支払いが、自己負担限度額までとなります。
• 入院中の食事代、国民健康保険の適用とならない差額ベッド代や個室代、保険適用外の診療費及び諸雑費は、自己負担限度額とは別にお支払いください。
• 認定証は、申請月の1日から有効となります。
• 世帯内の被保険者に所得の申告がされていないかたがいると交付できません。

認定証の提示ができず、自己負担限度額を超えた医療費の一部負担金を支払った場合には、蓮田市から差額分を高額療養費として支給します。
診療月から約3か月後に、世帯主あてに高額療養費支給申請書を送付しますので、お手続きしてください。

高額療養費については、高額療養費のページもご覧下さい。

交付の申請に必要なもの（マイナ保険証をお持ちではないかた）

必要書類

1. 国民健康保険限度額適用・標準負担減額認定申請書
2. 交付を希望するかたの紙の保険証又は資格確認書
3. 届出人の本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等の顔写真付きのもの）
4. 世帯主のマイナンバーを確認できるもの（マイナンバーカード等）
5. 交付を希望するかたのマイナンバーを確認できるもの（マイナンバーカード等）

郵送で申請する場合は、2～5の写しを同封してください。

蓮田駅西口行政センターでは、交付申請の受付のみ手続きが行えます。
認定証につきましては、後日、郵送でお送りいたします。

国民健康保険限度額適用認定申請書（ワード：16KB）

国民健康保険限度額適用認定申請書（PDF：89KB）

同一世帯以外の方が代理で申請する場合は、委任状が必要になります。

代理人選任届（ワード：24KB）

代理人選任届（PDF：114KB）